创伤后应激障碍的药物治疗：2018 NICE指南推荐 | 指南共识

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2018年12月5日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了最新版创伤后应激障碍（PTSD）管理指南，涵盖了儿童青少年及成人PTSD的识别、评估及治疗，旨在改善患者的生活质量，提高人们对PTSD的认知程度，以及改善PTSD的协同医疗。

鉴于缺乏循证学证据的不恰当的药物治疗可能对患者造成危害，以下介绍该指南中有关儿童青少年及成年患者PTSD药物治疗的推荐。其他内容（如心理治疗）可点击文末链接下载指南全文查看（英文）。

  儿童青少年患者  

1.6.14 针对18岁以下个体，不应使用药物预防及治疗PTSD。

有关药物预防及治疗儿童青少年PTSD的证据极少；有限的证据显示，药物未能为这一群体带来显著获益。NICE委员会认同以下观点：不应提供药物，用于18岁以下个体PTSD的预防和治疗。

  成年患者  

1.6.24 不应使用药物（包括苯二氮䓬类药物）预防PTSD。

目前尚无一种药物在有效预防PTSD方面拥有一致性的证据。考虑到收益有限，还可能带来潜在危害，NICE委员会认同以下观点：不应提供药物，用于成年人PTSD的预防。

NICE委员会专门提及苯二氮䓬类药物，因为此类药物缺乏获益证据，可能造成潜在危害，委员会专家自己的临床应用经验也并不乐观。

1.6.25 若确诊为PTSD的成年患者倾向于药物治疗，考虑使用文拉法辛或一种选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs，如舍曲林）。定期对该治疗进行回顾。

证据显示，SSRIs及文拉法辛治疗PTSD有效。SSRIs拥有大量研究证据，但效应量低于文拉法辛。NICE委员会认为，当患者倾向于用药时，SSRI及文拉法辛均可考虑，但均不应作为一线治疗；原因部分在于，SSRIs及文拉法辛均缺乏随访证据，且证据显示SSRIs的疗效劣于所有的推荐心理治疗。经济学模型也显示，成本收益比方面，SSRIs劣于眼动脱敏和再加工治疗（EMDR）、短程个体化创伤聚焦认知行为治疗（CBT）及支持下的自助治疗。

具体到各种SSRIs，现有证据并未发现舍曲林、氟西汀及帕罗西汀针对PTSD的疗效存在显著差异，因此委员会同意由医生自行选择SSRI。委员会之所以将舍曲林作为例子，是因为该药是英国仅有的两种拥有PTSD适应证的药物，而另一种药物帕罗西汀更容易出现停药症状。

NICE委员会同时认为，定期回顾抗抑郁药治疗，以管理副作用及评估临床进步和转归，具有重要意义。

1.6.26 若确诊为PTSD的成年患者同时满足以下两个条件，则考虑在心理治疗的基础上联用抗精神病药（如利培酮）：

▲ 存在痛苦的症状及行为，如严重过度唤起（hyperarousal）或精神病性症状；

▲ 上述症状对其他药物或心理治疗无反应。

一些证据显示，抗精神病药单用或与其他常规药物联用可有效治疗PTSD症状。然而，相比于SSRIs及心理干预，抗精神病药的证据更少，包括缺少其他重要转归及随访数据。NICE委员会认同以下观点：抗精神病药不应被视为创伤聚焦心理干预的一线替代治疗，而只应与心理治疗联用。

然而，对于明确诊断为PTSD的成年患者，若其症状及行为对其他药物或心理治疗无反应，或严重到妨碍患者参与心理治疗，抗精神病药可能有益。鉴于抗精神病药副作用各异，NICE委员会将是否用药的决定权交给了一线医生；之所以将利培酮作为例子，是因为利培酮的研究证据受试者更多。

在讨论抗精神病药的耐受性问题之后，NICE委员会认同以下观点：此类药物只应在专科医疗环境下处方，或向专科人员咨询后使用。

对临床实践的影响

NICE委员会担心，临床实践中，创伤后1个月内（预防性）用药的现象可能相当普遍。推荐1.6.24有助于减少缺乏证据的干预手段，并提高临床实践的一致性。

既往指南建议，只有在成年PTSD患者无法开始心理治疗、不想开始创伤聚焦心理治疗或此类治疗收益有限的情况下，才可以将药物治疗作为选择。新指南对此稍有调整：倾向于用药的患者即可考虑药物治疗。

在英国，只有帕罗西汀和舍曲林正式获批治疗PTSD，很多药物的使用属于超说明书用药。要求只有在专科医疗环境下或咨询专科人士后方可使用抗精神病药，目的在于改善当前抗精神病药应用五花八门的乱象。定期回顾药物治疗很有必要，但在真实世界中鲜少做到，因此需要进一步提高一致性。

点击「阅读原文」下载指南全文：《2018 NICE指南：创伤后应激障碍（NG.116）》